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..Autora:....Ángeles del Castillo Aguas



martes, 6 de noviembre de 2012

Redactar un caso clínico


El objetivo de publicar un caso clínico es transmitir a la comunidad médica y científica los resultados de la historia de una enfermedad, proceso o alteración, y hacerlo de la forma más precisa posible. 
Para ello, hay que ajustarse a las normas gramaticales y ortográficas, y utilizar un lenguaje claro pero al mismo tiempo científico.



TÍTULO
  • Debe ser claro, sencillo, conciso y descriptivo. Procuraremos evitar títulos "literarios" que no ofrecen ninguna información sobre el caso que vamos a presentar. 
  • Ha de ser correcto gramaticalmente, de modo que debemos incluir los artículos y las preposiciones en caso de ser estos necesarios. 
  • Es preferible en tono afirmativo.
  • No debe exceder las 12-15 palabras.
  • No se deben utilizar siglas.
  • Incluir aquellas palabras clave más descriptivas del caso que vamos a presentar (pueden ser síntomas o incluso el diagnóstico, por ejemplo).
Ejemplo incorrecto: Varón 67 años con lesiones purpúricas en miembros superiores y tronco.

Ejemplo correcto: Varón de 67 años con lesiones purpúricas en los miembros superiores y en el tronco.



CUERPO DEL CASO CLÍNICO

Es recomendable redactar el caso clínico en un estilo impersonal (evitando utilizar, sobre todo, la primera persona), y en tiempo pasado. El lenguaje debe ser claro y adecuado, con un estilo correcto gramaticalmente y un léxico médico para describir con precisión el caso clínico.

Anamnesis
  • Datos completos: es fundamental ofrecer todos los datos: sexo del paciente, edad, lugar de residencia (si es relevante para el caso), profesión (si es relevante o tiene alguna influencia sobre el origen del cuadro clínico o su desarrollo y evolución), etc.
  • Antecedentes personales: incluir todos los datos de enfermedades, alteraciones, problemas anteriores, cirugías previas, tratamientos, etc. 
  • Antecedentes familiares de interés.
  • Enfermedad actual: describir la historia del proceso con detalle, ya que es el punto de partida del caso clínico.
  • Importante: no ofrecer datos concretos que puedan servir para identificar al paciente.


Exploración física
  • Se debe realizar una descripción detallada de la exploración física que incluya los datos fundamentales o aquellos que resulten pertinentes para el caso. 
  • Se han de describir los hallazgos de la exploración física con detalle, y evitando utilizar las siglas que tan habituales son en la historia clínica. 
  • Ha de redactarse en forma narrativa.


Pruebas complementarias
  • Es recomendable ofrecer todos los datos de una manera ordenada y sistemática, y para ello resulta muy útil describir los hallazgos de cada prueba en un párrafo aparte con viñetas. 
  • Deben citarse todas las pruebas realizadas, aunque si los resultados están dentro de los parámetros normales, no es necesario reproducirlos, y bastará con consignar este extremo.
  • Sin embargo, cuando los resultados son diferentes o anormales, es preciso describirlos con detalle y, si es posible, incluir alguna imagen (hallazgos en un electrocardiograma, en una prueba de imagen, etc.).
  • No se deben utilizar siglas poco habituales que pueden confundir al lector o hacer del caso un texto farragoso y de difícil comprensión.
  • IMPORTANTE: todos los valores deben ir acompañados de su unidad de medida correspondiente (fundamental en todos los resultados de analíticas, pruebas de función respiratoria, etc.).

Diagnóstico
  • Diagnóstico de sospecha: es el primero en formularse, y se basa en los datos iniciales o la evolución del proceso.
  • Diagnóstico diferencial: en muchos casos será preciso estudiar cuáles son las enfermedades posibles y descartarlas basándose en diversos parámetros.
  • Final o definitivo: es importante razonar y explicar cómo se ha llegado a ese diagnóstico, basándose en los síntomas, la evolución, la eficacia o ineficacia del tratamiento, etc.

Tratamiento y evolución
  • Esta parte es el núcleo principal del caso, y debe ser un relato cronológico del proceso o enfermedad, del tratamiento instaurado y de la evolución y respuesta del paciente a dicho tratamiento. 
  • Es importante describir pormenorizadamente el tratamiento, citando los principios activos utilizados (intentaremos evitar mencionar marcas comerciales), sus dosis (incluir la unidad de medida), el modo de administración, la posología y la duración del tratamiento. Si es preciso, se pueden incluir los resultados de las nuevas pruebas complementarias realizadas al paciente que sean pertinentes para ilustrar la evolución o el resultado del tratamiento.
  • Si se ha realizado una interconsulta con otro servicio o departamento, también debe mencionarse.
  • Finalmente, y si ello es posible, cabe relatar la evolución posterior, las revisiones y el estado actual del paciente.

Discusión
  • Al contrario que el resto del caso clínico, la discusión se redactará en presente, y puede dividirse en dos apartados fundamentales: descripción general de la enfermedad o alteración descrita, y justificación del interés del caso clínico presentado.
  • La parte dedicada a la descripción de la enfermedad debe hacer un recorrido rápido pero muy preciso de esta, ofreciendo los datos más relevantes y característicos.
  • En cuanto a la justificación del caso clínico, debe argumentarse con datos concretos su interés  (caso con síntomas inusuales, excepcionalidad de la enfermedad, respuesta atípica al tratamiento, etc.).

Bibliografía



OTROS ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA
Para facilitar la comprensión de un caso clínico es fundamental complementarlo con imágenes, gráficos, fotografías o tablas.

  • Las fotografías o imágenes han de tener la calidad suficiente y el tamaño adecuado para su reproducción. Es fundamental incluir una leyenda en la que se describa (en tiempo presente) el hallazgo y su localización exacta (por ejemplo, si es una radiografía, se debe detallar la posición: anterolateral, posterior, etc.). En algunas ocasiones, incluir elementos como flechas o asteriscos puede resultar muy ilustrativo. Si en las fotografías es posible identificar al paciente, se debe obtener de este su consentimiento para la publicación y difusión de las imágenes. No obstante, en las fotografías donde se observa el rostro del paciente, es habitual tapar los ojos con un recuadro negro o difuminarlos.
  • En cuanto a las tablas, no olvidar consignar el título general, los títulos de las filas y las columnas, así como la fuente (si la hemos tomado o modificado de otra obra). Si se utilizan siglas, se deben desarrollar todas por orden alfabético al pie de la tabla (aunque se hayan definido a lo largo del texto).
  • Si decidimos incluir gráficos o algoritmos, debemos observar las mismas normas que para las fotografías y las tablas.




6 comentarios:

  1. Muy interesante y un estilo claro y conciso.
    Felicidades

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  2. Buenas, claro y conciso y sobre todo aplicable y asi uno aprende

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  3. ¡Genial! Sirve de mucha ayuda. Saludos,

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  4. Muy buen artículo ¿Sabrás donde puedo encontrar información sobre la historia del "caso clínico" en la historia de la medicina? es decir: ¿Desde cuando se utiliza? ¿Cuales fueron los primeros?

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    Respuestas
    1. Muchas gracias, Carlos. Siento mucho no poder ayudarte en tu consulta. En estos momentos estoy documentándome para la edición de un libro sobre escritura científica, de modo que si encuentro alguna información al respecto te la haré llegar.

      Muchas gracias de nuevo, un abrazo.

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